1.		Gegevens aanvrager	
		Naam	:			
		Adres	:			
		Postcode	:			
		Woonplaats	:			
		Telefoonnummer	:			
		Geboortedatum				
		Geslacht	:	□	Man	□	Vrouw		

2.		Gegevens die nodig zijn om de aanvraag te beoordelen	
		Bent u in het bezit van een 
gehandicaptenparkeerkaart?	:	□	Ja 	□	Nee		
		Zo ja, welke type kaart heeft u?	:	□	Bestuurderskaart	□	Passagierskaart		
		Wanneer is deze kaart verstrekt?	:			
		Tot wanneer is deze kaart geldig?	:			

3.		Gegevens van de bestuurder / passagier en van de auto	
		Bent u in het bezit van een geldig rijbewijs?	:	□	Ja 	□	Nee		
		Bestuurt u zelf de auto?	:	□	Ja	□	Nee		
		Zo nee, is de bestuurder uw huisgenoot?	:	□	Ja	□	Nee		
		Maakt u gebruik van een rolstoel of andere hulpmiddelen tijdens het lopen?	:	□	Ja	□	Nee		
		Zo ja, welke?	:			
		Wat is het kenteken van uw auto?	:			
		Beschikt u over een garage of parkeermogelijkheid op eigen terrein?	:	□	Ja	□	Nee		

4.		Het betreft een aanvraag tot	
		□	Een gereserveerde individuele gehandicaptenparkeerplaats bij het woonadres
•	Voeg een situatieschets bij met de gewenste locatie (zie punt 9 van dit formulier)  		
					
		□	Het verplaatsen van de gereserveerde gehandicaptenparkeerplaats ivm verhuizing
•	Voeg een situatieschets bij met de gewenste nieuwe locatie (zie punt 9 van dit formulier)			
			Nieuw adres 	:			
			Postcode	:			
			Woonplaats	:			
			Datum ingang	:			

5.		De reden van uw aanvraag	

				

				

6.		Eventuele opmerkingen en/of toelichting	

				

				

7.		Legeskosten voor de individuele gehandicaptenparkeerplaats	
		Door middel van ondertekening van dit aanvraagformulier verklaart de aanvrager op de hoogte te zijn dat de werkelijke kosten van het van gemeentewege aanleggen van de individuele gehandicaptenparkeerplaats in rekening zullen worden gebracht. De individuele gehandicaptenparkeerplaats wordt pas aangelegd nadat de kosten volledig zijn voldaan door de aanvrager.  		

				

8.	Datum en handtekening aanvrager	
	Datum:	Handtekening:		

9.	Ruimte voor een situatieschets